Lorsque le même type d'incident lié à la salubrité des aliments continue de se répéter, la réponse naturelle consiste à enquêter sur la cause technique. Est-ce que l'équipement fonctionne mal ? La procédure est-elle inadéquate ? L'équipe a-t-elle besoin de plus de formation ? Dans de nombreux cas, la cause technique a été identifiée et traitée après le premier incident. La répétition se produit non pas à cause d'une défaillance technique, mais à cause d'une défaillance de la communication entre les quarts de travail.

Les incidents répétés ne constituent pas un problème de formation ou un problème d'équipement. Il s'agit d'un problème de continuité de l'information.

Le profil des incidents répétés

Une étude publiée en 2021 dans le Journal of Food Protection a analysé 234 incidents liés à la salubrité des aliments classés comme des incidents « répétés » dans 56 sites de fabrication d'aliments. L'étude a révélé que 71 % des incidents répétés se sont produits sur un quart de travail différent de celui de l'incident initial. Dans 58 % des cas, les mesures correctives de l'incident initial avaient été prises, mais les renseignements sur les mesures correctives n'avaient pas été communiqués efficacement aux équipes subséquentes.

Le schéma de répétition le plus courant : un problème est identifié au quart A, des mesures correctives sont prises et documentées dans le système d'AQ, mais les détails opérationnels (ce qu'il faut surveiller, ce qui a changé, quelle est la nouvelle procédure) ne parviennent pas aux quarts B et C pendant le processus de transfert. Le quart de travail B rencontre des conditions similaires et le problème se reproduit parce qu'il applique les mêmes pratiques que celles qui ont produit l'incident initial.

La panne de communication

La communication par quart de travail échoue à des moments prévisibles :

Les mesures correctives sont documentées, mais elles ne sont pas opérationnelles. Le système d'AQ montre qu'une mesure corrective a été prise : une nouvelle procédure a été rédigée, un équipement a été recalibré, un fournisseur a été changé. Mais les travailleurs de première ligne du quart de travail suivant ne sont pas au courant du changement parce qu'il a été documenté dans un système auxquels ils n'ont pas accès pendant leur quart de travail.

La communication verbale se dégrade au fil des transferts multiples. Même lorsque le premier transfert communique des informations critiques, il se dégrade à chaque transfert subséquent. Les recherches sur la transmission d'informations en série (Bartlett, 1932, reproduites dans des contextes organisationnels par Gilovich, 2008) montrent que l'information transmise par plus de deux échanges verbaux conserve moins de 30 % de son détail initial.

Le contexte spécifique au quart de travail n'est pas transférable au moyen de la documentation standard. Une mesure corrective qui dit « augmenter la fréquence de surveillance sur la ligne 3 » n'indique pas pourquoi l'augmentation est nécessaire, quelles conditions particulières rechercher ou combien de temps l'augmentation de fréquence devrait se poursuivre. Le quart de travail suivant la lettre de la mesure corrective sans en comprendre l'intention.

Trois scénarios d'incidents répétés

Une cuisine centrale subit un événement de contamination croisée lorsqu'un produit contenant des allergènes est traité sur une ligne censée être réservée à la production sans allergènes. La cause première : un changement d'horaire a été apporté pendant le quart de travail du matin pour répondre à une commande urgente, mais le changement d'horaire n'a pas été communiqué lors de la remise de la relève en après-midi. Le quart de travail de l'après-midi a suivi l'horaire original, qui indiquait que la ligne était exempte d'allergènes. Trois semaines plus tard, le même type d'événement se produit sur une ligne différente lorsqu'un autre changement d'horaire n'est pas communiqué au moment du transfert.

Une usine de transformation de la viande identifie un problème d'assainissement avec une pièce d'équipement spécifique et met en œuvre un protocole de nettoyage amélioré. Le protocole est documenté dans le système d'AQ et affiché sur l'équipement. Les deux premiers quarts de travail suivent le protocole. Au troisième quart de travail, un travailleur temporaire affecté à cet équipement ne voit pas le protocole affiché et retourne à la procédure de nettoyage standard. La question de l'hygiène se reproduit.

Une installation d'aliments congelés subit des variations de température intermittentes dans un refroidisseur par explosion. La maintenance identifie et répare un capteur défectueux. La réparation est documentée dans le CMMS. Deux mois plus tard, le même refroidisseur subit des variations de température. L'enquête révèle qu'un autre capteur est défectueux, mais l'équipe de maintenance ne tient pas compte au départ d'une défaillance du capteur parce que la réparation précédente est dans un système qu'elle n'examine pas régulièrement. Les renseignements tirés du premier incident n'éclairent pas la réponse au second.

Briser le cycle de répétition

Pour briser le cycle des incidents répétés, il faut veiller à ce que les mesures correctives, les changements opérationnels et les renseignements contextuels soient visibles et accessibles à chaque quart de travail, et pas seulement à celui qui était présent lorsque les mesures ont été prises.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau crée cette continuité. Lorsqu'une mesure corrective est prise, le contexte opérationnel, y compris ce qu'il faut surveiller, ce qui a changé et pourquoi c'est important, est saisi et visible par tous les quarts de travail subséquents. Le transfert de poste comprend des renseignements structurés qui vont au-delà de « ce qui s'est passé » pour inclure « ce que vous devez savoir pour ce changement ». Il en résulte que l'information ne se dégrade pas d'un transfert à l'autre. Elle persiste.

Principaux points à retenir

• 71 % des incidents répétés liés à la salubrité des aliments se produisent sur un quart de travail différent de celui de l'incident initial (JFP, 2021).
• Dans 58 % des cas répétés, les mesures correctives initiales ont été prises, mais elles n'ont pas été communiquées efficacement aux équipes subséquentes.
• Les renseignements transmis au moyen de plus de deux transferts verbaux conservent moins de 30 % des détails originaux.
• Les mesures correctives documentées dans les systèmes d'AQ ne parviennent souvent pas aux travailleurs de première ligne lors des quarts de travail subséquents.
• Briser le cycle de répétition nécessite une intelligence structurée et persistante visible à travers tous les quarts de travail.

L'essentiel

Si les mêmes types d'incidents continuent de se produire sur des quarts de travail différents, le problème ne vient pas des personnes, de l'équipement ou des procédures. Le problème est que l'information d'un quart de travail ne persiste pas à l'autre. Corriger la continuité de l'information et arrêter les incidents répétés.

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Sources

Bientôt, J.M., & Manning, L. (2021). Répétition de l'analyse des incidents dans le secteur de la fabrication des aliments. Journal de protection des aliments, 84 (8), 1387-1398.

Bartlett, C.F. (1932). Se souvenir : une étude en psychologie expérimentale et sociale. Presses universitaires de Cambridge.

Gilovich, T. (2008). Comment savons-nous ce qui ne l'est pas : la faillibilité de la raison humaine dans la vie quotidienne. Presse libre.