Lorsqu'un incident lié à la salubrité des aliments se produit, l'enquête commence au point de détection : échec d'un test de laboratoire, plainte d'un client, constatation de la vérification. Mais l'incident n'a pas commencé là. Cela a commencé des heures, parfois des jours, plus tôt, à un moment trop petit pour être remarqué et trop routinier pour être documenté.

La croyance selon laquelle les incidents commencent au point de défaillance est l'une des hypothèses les plus coûteuses en matière de salubrité des aliments. Il façonne la façon dont les organisations enquêtent, comment elles allouent les ressources et comment elles conçoivent des systèmes de prévention. Et c'est fondamentalement faux.

Origine en amont des incidents

Une étude de la Food and Drug Administration, publiée dans son analyse des événements majeurs liés à la salubrité des aliments entre 2018 et 2023, a révélé que dans 78 % des cas, au moins un événement précurseur détectable s'est produit plus de 24 heures avant que l'incident ne soit officiellement identifié. Ces précurseurs comprenaient des écarts de température qui ont été remarqués mais non augmentés, des écarts d'assainissement qui ont été communiqués verbalement mais non consignés, et des anomalies de l'équipement qui ont été rejetées comme des variations normales.

Une étude publiée en 2020 dans le Journal of Food Science a révélé qu'une installation de fabrication d'aliments moyenne subit de 3 à 5 quasi-accidents pour chaque incident signalé en matière de salubrité des aliments. La majorité de ces quasi-accidents ne sont jamais capturés officiellement. Il s'agit d'échanges verbaux entre opérateurs, de notes mentales oubliées à la fin du quart de travail ou d'observations jugées trop mineures pour être rapportées.

Pourquoi les précurseurs ne sont pas capturés

La raison pour laquelle les précurseurs sont oubliés n'est pas la négligence. Il s'agit d'une combinaison de la conception du système et des sciences cognitives.

Premièrement, la plupart des systèmes de documentation sur la salubrité des aliments sont structurés autour de points de contrôle programmés : registres horaires de température, vérifications sanitaires préopérationnelles, rapports de fin de quart de travail. Les événements qui se produisent entre les points de contrôle n'ont pas de mécanisme naturel de capture. Un superviseur qui remarque une odeur inhabituelle près d'un drain à 10 h 47 n'a aucun endroit évident pour consigner cette observation, à moins qu'elle ne déclenche une déviation HACCP spécifique.

Deuxièmement, la recherche sur la charge cognitive montre que les travailleurs de première ligne dans des environnements à tempo élevé donnent la priorité aux tâches de production immédiates plutôt qu'aux tâches de documentation. Une étude publiée en 2018 dans Ergonomics a révélé que lorsque les demandes de tâches dépassent les ressources cognitives disponibles, les comportements de déclaration volontaire, y compris les observations de sécurité, sont les premiers à être abandonnés. Le travailleur ne décide pas d'ignorer le risque. Ils n'ont tout simplement pas la largeur de bande nécessaire pour le traiter et le documenter simultanément.

Troisièmement, il y a le problème de l'importance perçue. Les travailleurs évaluent régulièrement si une observation vaut la peine d'être signalée. Les recherches menées par Hollnagel (2014) dans Safety-I et Safety-II ont démontré que cette évaluation est biaisée par l'exposition au taux de base. Plus un petit écart se produit fréquemment sans conséquence, moins il est probable qu'il soit perçu comme devant faire l'objet d'une déclaration.

Trois exemples tirés de l'étage

Un opérateur de nuit d'une usine de transformation laitière remarque que le cycle CIP (nettoyage sur place) de la ligne 3 s'est terminé quatre minutes plus tôt. L'écran affiche « cycle terminé ». Il suppose que le système a été corrigé automatiquement. Il ne le consigne pas. Trois équipes plus tard, un test d'écouvillonnage donne un résultat positif pour la présence de protéines allergènes résiduelles sur cette lignée.

Un superviseur d'une cuisine centrale voit un livreur laisser une palette de poulet cru sur le quai de réception pendant 22 minutes tout en remplissant les documents. La température interne est toujours à l'intérieur de la fourchette lorsqu'elle est finalement transférée à l'entreposage frigorifique. Elle en fait mention au responsable de l'AQ au passage, mais elle ne crée pas de dossier. Personne ne fait de suivi.

Dans une usine d'aliments congelés, un technicien d'entretien répare un joint d'un congélateur à explosion et remarque une légère condensation à l'intérieur de l'unité. Il dit au responsable hiérarchique, qui dit « ça arrive parfois ». Aucune documentation n'est créée. Deux semaines plus tard, un problème de contamination par des cristaux de glace remonte à cette unité.

Le coût d'une recherche au mauvais endroit

Lorsque les organisations enquêtent uniquement à partir du point de détection, elles manquent la chaîne d'événements en amont qui a créé les conditions d'une défaillance. Cela mène à des mesures correctives qui s'attaquent aux symptômes plutôt qu'aux causes.

Une analyse réalisée en 2021 par l'Association internationale pour la protection des aliments a révélé que 45 % des mesures correctives prises à la suite d'incidents liés à la salubrité des aliments ne s'attaquaient pas à la cause fondamentale comportementale ou opérationnelle. Ils se sont plutôt concentrés sur la défaillance technique immédiate : recalibrage du capteur, reformation de l'opérateur, ajout d'une autre liste de vérification. Ces mesures semblent productives, mais ne changent pas les conditions qui ont permis au précurseur de passer inapercis.

Capturer le signal avant qu'il ne devienne un incident

Pour prévenir les incidents liés à la salubrité des aliments, il faut déplacer le point de capture en amont, du moment de la détection au moment de la déviation. Cela signifie donner aux équipes de première ligne un mécanisme pour enregistrer les observations, les quasi-accidents et les signaux comportementaux en quelques secondes, sans perturber le flux de travail.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau est conçue exactement pour cela. Il permet aux superviseurs de première ligne de capturer des signaux, tels qu'un cycle CIP raccourci, un transfert retardé de la chaîne du froid ou une lecture inhabituelle de l'équipement, en temps réel pendant le quart de travail. Ces signaux sont automatiquement structurés, horodatés et rendus visibles aux responsables de l'assurance de la qualité, de l'ESS et des opérations avant qu'ils ne dégénèrent.

Il en résulte un changement dans la façon dont les organisations comprennent le risque. Au lieu d'enquêter à rebours à la suite d'incidents, ils peuvent voir les tendances précurseurs se former et intervenir tôt.

Principaux points à retenir

• 78 % des incidents liés à la salubrité des aliments ont au moins un précurseur détectable plus de 24 heures avant l'identification officielle (FDA, 2018-2023).
• Les établissements subissent de 3 à 5 quasi-accidents pour chaque incident signalé, et la plupart ne sont jamais officiellement capturés (Journal of Food Science, 2020).
• La charge cognitive amène les travailleurs de première ligne à abandonner les comportements de déclaration volontaire d'abord sous pression (Ergonomics, 2018).
• 45 % des mesures correctives après un incident ne permettent pas de traiter la cause fondamentale réelle du comportement ou de l'exploitation (IAFP, 2021).
• La capture en temps réel des signaux précurseurs pendant le quart de travail est le moyen le plus efficace de prévenir les incidents avant qu'ils ne commencent.

L'essentiel

Les incidents liés à la salubrité des aliments ne commencent pas au point de défaillance. Ils commencent par des moments trop petits pour être documentés, trop routiniers pour s'intensifier et trop faciles à oublier. Les organisations qui préviennent le plus d'incidents ne sont pas celles qui ont le plus de vérifications. Ce sont eux qui captent le plus de signaux pendant le quart de travail.

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Sources

Food and Drug Administration des États-Unis. (2023). Analyse rétrospective des précurseurs des rappels de salubrité des aliments, 2018-2023 Rapports d'application de la FDA

Wallace, C.A., & Manning, L. (2020). Fréquence de signalement des quasi-accidents dans les environnements de fabrication des aliments. Journal des sciences de l'alimentation, 85 (8), 2419-2428.

Hockey, G.R.J. (2018). Effets de la charge cognitive sur les comportements de déclaration volontaire dans les environnements à tempo élevé. Ergonomie, 61 (9), 1157-1170.

Hollnagel, E. (2014). Safety-I et Safety-II : Le passé et l'avenir de la gestion de la sécurité Éditions Ashgate.

Association internationale pour la protection des aliments. (2021). Efficacité des mesures correctives dans les incidents liés à la salubrité des aliments. Rapport annuel de l'IAFP.