Chaque quart de travail se termine par des informations qui n'existent que dans la tête des personnes qui étaient là. Anomalies d'équipement qui ont été constatées, mais non consignées. Observations comportementales qui ont été faites mais non documentées. Correctifs temporaires qui ont été appliqués mais qui n'ont pas été communiqués. Des quasi-incidents qui ont été observés, mais qui n'ont pas augmenté.

Cette information ne disparaît pas lentement. Il disparaît complètement au moment où le quart de travail sortant sort de la porte. Et le quart de travail entrant commence à travailler dans un vide d'information qu'aucune liste de contrôle ne peut combler.

L'information qui disparaît

Une étude de 2019 publiée dans Cognition, Technology and Work a examiné la perte d'information pendant les transitions de quart dans les opérations continues (y compris la fabrication des aliments, les soins de santé et l'énergie). L'étude a classé les renseignements perdus en quatre types :

Renseignements contextuels : renseignements sur la raison pour laquelle certaines conditions existent. Exemple : la raison pour laquelle un réglage particulier de l'équipement a été ajusté à mi-quart de travail. Perdu dans 78 % des transitions.

Signaux de risque émergents : observations sur des tendances ou des conditions qui ne sont pas encore des écarts, mais qui évoluent dans une direction inquiétante. Perdu dans 89 % des transitions.

Connaissances interpersonnelles : renseignements sur l'état de préparation spécifique des travailleurs, l'état de formation ou les problèmes comportementaux pendant le quart de travail. Perdu dans 82 % des transitions.

Mesures en attente : tâches commencées mais non terminées, ou problèmes qui ont été relevés mais reportés. Perdu dans 47 % des transitions.

L'étude a conclu que la perte d'information cumulative au cours d'un cycle typique de trois quarts de travail a fait en sorte que le quart de travail du matin entrant fonctionnait avec moins de 25 % des renseignements pertinents sur le plan opérationnel générés au cours des 16 heures précédentes.

Comment la perte de renseignements crée un risque

La perte de renseignements crée un risque au moyen de trois mécanismes :

Répétition à l'aveugle. Le quart de travail entrant rencontre les mêmes conditions que celles déjà identifiées comme problématiques pour le quart sortant, mais sans le contexte, ils ne reconnaissent pas le risque. Une glacière qui était chaude pendant le quart de travail précédent et qui a été temporairement traitée continue de rouler au chaud. Le nouveau quart de travail suppose qu'il est normal.

Efforts dupliqués. Le quart de travail entrant enquête sur les problèmes que le quart sortant a déjà diagnostiqués, ce qui fait perdre du temps et crée de la frustration. Un problème d'entretien qui a été identifié et dont la réparation est prévue est de nouveau signalée par le nouveau quart de travail, ce qui prend du temps au superviseur et risque d'entrer en conflit avec l'ordre de travail existant.

Écart de composition. Les petits écarts qui ont été remarqués, mais qui n'ont pas été documentés par un quart de travail, sont répétés par les quarts subséquents parce qu'il n'y a aucun enregistrement. Des recherches sur la normalisation de la déviance (Vaughan, 1996) ont démontré que les écarts se normalisent le plus rapidement lorsqu'ils ne sont pas officiellement capturés et visibles pendant les périodes de travail.

Trois exemples de perte de renseignements sur les postes de travail

Dans une usine de transformation de volaille, le quart de nuit a ajusté la vitesse de la chaîne sur la ligne 1 de 3 % pour tenir compte d'une taille de produit légèrement différente de celle d'un nouveau lot de fournisseur. L'ajustement se situait dans une fourchette acceptable et le responsable du quart de nuit prévoyait de le noter au moment du transfert. Au moment du transfert, la conversation a porté sur une pénurie de personnel prévue pour le quart de travail du matin. Le réglage de la vitesse de la chaîne n'a pas été mentionné. Les vérifications de l'AQ du quart de travail du matin ont été étalonnées pour tenir compte de la vitesse normale de la chaîne. La vitesse légèrement plus rapide a entraîné des temps de cuisson légèrement plus courts qui étaient conformes aux spécifications des vérifications individuelles, mais qui ont produit un lot qui a été testé à la limite de la validation de la réduction des agents pathogènes.

Dans une cuisine centrale, le quart de travail de l'après-midi a remarqué que le congélateur sans rendez-vous de l'aile est roulait plus souvent que d'habitude. Le superviseur en a parlé lors de la remise des fonctions, et le responsable du quart de nuit a dit qu'il surveillerait la situation. Pendant la nuit, le cyclisme s'est poursuivi. Le responsable du quart de nuit a vérifié la température interne, qui était toujours à -8F, et a décidé que tout allait bien. Le matin, le compresseur était tombé en panne. Trois heures de produit étaient à risque. L'appel de maintenance qui aurait dû être passé 12 heures plus tôt n'a été effectué qu'après la panne.

Dans un centre de distribution, l'équipe de réception de jour a rejeté une expédition d'un fournisseur en raison de dommages à l'emballage. Le rejet a été documenté dans le système de gestion de l'entrepôt, mais la raison, une intrusion visible d'humidité suggérant une atteinte à l'intégrité du produit, a été communiquée verbalement. Lorsque le fournisseur a envoyé une cargaison de remplacement pendant le quart de nuit, l'équipe de réception de nuit l'a acceptée sans inspection renforcée parce que le WMS n'a montré qu'un rejet préalable pour « dommages à l'emballage », ce qui, selon elle, signifiait des boîtes bosselées.

Capturer ce qui compte avant qu'il ne disparaisse

La solution à la perte d'information par poste ne consiste pas à améliorer les réunions de transfert. Il est capturé en temps réel tout au long du quart de travail, de sorte que l'information est conservée dans un format structuré et consultable avant la fin du quart de travail.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau capture les renseignements contextuels, les signaux de risque émergents, les observations interpersonnelles et les actions en attente en temps réel au fur et à mesure qu'ils se produisent pendant le quart de travail. Le quart de travail entrant ne dépend pas de la mémoire du responsable sortant ou d'une conversation précipitée. Ils ont un registre complet et structuré de ce qui s'est passé, de ce qui a été observé et de ce qui doit être pris en compte.

Principaux points à retenir

• Les quarts de travail entrants fonctionnent avec moins de 25 % des renseignements pertinents sur le plan opérationnel des 16 heures précédentes (CTW, 2019).
• Les signaux de risque émergents sont perdus dans 89 % des transitions de quarts de travail. L'intelligence contextuelle est perdue dans 78 %.
• La perte d'information crée un risque en raison de répétitions aveugles, d'efforts dupliqués et de déviations aggravantes.
• La normalisation de la déviance s'accélère lorsque les écarts ne sont pas consignés officiellement entre les quarts de travail (Vaughan, 1996).
• La capture en temps réel pendant le quart de travail préserve les renseignements avant qu'ils ne disparaissent au moment du transfert.

L'essentiel

L'information perdue entre les quarts de travail n'est pas anodine. Ce sont les renseignements contextuels qui assurent la sécurité des opérations. Chaque quart de travail commence en connaissance de cause ou à l'aveugle. Le choix dépend de savoir si les renseignements du quart de travail précédent ont été capturés en temps réel ou mémorisés.

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Sources

Stanton, N.A., Salmon, P.M., et al. (2019). Perte d'information pendant les transitions de quarts de travail dans les opérations continues. Cognition, technologie et travail, 21 (3), 487-502.

Vaughan, D. (1996). La décision de lancement du Challenger : technologie risquée, culture et déviance à la NASA Presses de l'Université de Chicago.