Les équipes de la santé et de la sécurité dans le domaine de la fabrication et de la distribution des aliments ont investi de manière importante dans les systèmes de déclaration des incidents. Plateformes numériques, applications mobiles, flux de travail automatisés. La technologie est meilleure que jamais. Et les résultats sont décevants. Les taux d'incidents dans la fabrication des aliments demeurent obstinément élevés, et les équipes d'ESS continuent de consacrer la majorité de leur temps aux enquêtes réactives plutôt qu'à la prévention proactive.

Le problème n'est pas la technologie de déclaration. C'est le modèle fondamental : saisir les incidents après qu'ils se produisent et s'attendre à ce que cette documentation empêche le prochain.

Plateau de performance

Le Bureau of Labor Statistics signale que le taux total d'incidents enregistrables (TRIR) dans le secteur de la fabrication des aliments n'a diminué que de 8 % au cours de la dernière décennie, malgré des augmentations importantes des investissements dans les technologies de sécurité. À titre de comparaison, les industries qui ont adopté des approches de surveillance et de prédiction en temps réel (aérospatiale, nucléaire, fabrication de pointe) ont enregistré des réductions de 25 à 40 % au cours de la même période.

Une analyse publiée en 2021 dans le Journal of Safety Research a examiné les raisons pour lesquelles les performances en matière de salubrité de la fabrication des aliments ont été stabilisées. L'étude a révélé que 78 % des installations de fabrication d'aliments reposent principalement sur des indicateurs de retard (taux d'incidents, taux de perte de temps, coûts liés à l'indemnisation des accidents du travail) pour mesurer le rendement en matière de sécurité. Seulement 14 % saisissent et analysent systématiquement les principaux indicateurs (quasi-incidents, observations comportementales, événements précurseurs) dans le cadre de leur programme d'ESS.

Pourquoi le signalement des incidents ne suffit pas

Les systèmes de signalement des incidents capturent les événements qui se sont déjà produits. Par définition, ils ne peuvent pas empêcher l'événement qu'ils documentent. Leur valeur réside dans l'identification des modèles au fil du temps. Mais cette valeur est limitée par trois facteurs :

Faibles taux de déclaration. Une étude publiée dans Safety Science (2020) a révélé que les travailleurs de la fabrication des aliments ne signalent que 12 à 18 % des incidents de sécurité et des quasi-incidents qu'ils observent. Les 82 à 88 % restants ne sont pas documentés. Cela signifie que les équipes d'EHS prennent des décisions en matière de sécurité en fonction de moins du cinquième des signaux de sécurité réels de leur fonctionnement.

Rapports retardés. La même étude a révélé que lorsque des incidents sont signalés, le délai moyen entre l'événement et la présentation du rapport est de 3,7 heures. À ce moment-là, les conditions à l'origine de l'incident ont peut-être changé, les témoins sont peut-être partis et le contexte opérationnel a été perdu.

Limites liées aux causes profondes. Une étude publiée en 2022 dans l'International Journal of Occupational Safety and Ergonomics a analysé 500 rapports d'incidents liés à la fabrication d'aliments et a révélé que 64 % attribuaient la cause première à une « erreur humaine » ou à un « non-respect de la procédure ». Ces attributions ne sont pas des causes profondes. Ce sont des descriptions de l'action finale dans une chaîne de conditions systémiques. Ils ne fournissent pas de renseignements donnant lieu à une action à des fins de prévention.

Trois modèles de défaillance de l'ESS

Une équipe de la santé et de la santé d'une installation de transformation de la viande examine les rapports d'incidents mensuels et identifie un groupe de blessures causées par des glissades et des chutes dans la zone d'emballage. Ils émettent une mesure corrective pour améliorer la fréquence de nettoyage des planchers. Trois mois plus tard, les blessures causées par des glissades et des chutes dans la région n'ont pas diminué. La cause réelle : une fuite du roulement du convoyeur qui dépose une fine couche de lubrifiant pendant le deuxième quart de travail. La fréquence de nettoyage était adéquate. La source du danger n'a jamais été identifiée parce que les rapports d'incident documentaient les blessures, et non les conditions qui les ont précédées.

Le gestionnaire de la santé et de la santé d'un centre de distribution identifie les plaintes musculosquelettiques répétées des travailleurs de l'aire d'entreposage frigorifique. Les rapports d'incident attribuent les plaintes à une « technique de levage inappropriée ». La mesure corrective consiste en une formation ergonomique supplémentaire. Six mois plus tard, les plaintes se poursuivent. Une étude observationnelle révèle que les travailleurs adoptent des postures maladroites parce que la configuration des rayonnages dans la zone froide force à atteindre la hauteur des épaules. La cause première est la conception de l'installation, et non le comportement des travailleurs.

Une équipe d'EHS de la cuisine centrale examine les données trimestrielles sur la sécurité et constate que les incidents de lacération augmentent pendant les périodes de production des Fêtes. La mesure corrective consiste à accroître les séances d'information sur la sécurité avant les périodes de vacances. Au cours de la période des fêtes qui suit, les lacérations grimpent à nouveau. La cause réelle : pendant les périodes de pointe, les travailleurs temporaires sont affectés à des postes de préparation à forte intensité de couteaux avec un minimum de temps de pratique supervisée. Les exposés sur la sécurité ne changent pas le modèle de dotation.

Passer de l'ESS réactif à celui de prédictif

Les équipes d'ESS ont besoin d'un système qui capture les conditions, les comportements et les événements précurseurs qui précèdent les incidents, et non seulement les incidents eux-mêmes. Cela nécessite la capture des signaux de première ligne : la capacité des travailleurs et des superviseurs de consigner les observations, les quasi-incidents et les conditions environnementales en temps réel, sans les frictions liées au signalement officiel des incidents.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau fournit cette information aux équipes d'EHS. Il capture les signaux indiquant que les systèmes de signalement des incidents manquent : les fuites de roulement observées par un travailleur de ligne, la solution de contournement ergonomique adoptée par le personnel d'entreposage frigorifique, le profil de sous-effectif visible pendant les pics de production. Ces signaux sont structurés, horodatés et immédiatement disponibles pour l'analyse EHS. Il en résulte un passage de l'enquête sur les incidents passés à la prévention des incidents futurs.

Principaux points à retenir

• Le TRIR dans le secteur de la fabrication des aliments n'a diminué que de 8 % au cours de la dernière décennie, malgré l'augmentation des investissements technologiques (BLS).
• Les travailleurs signalent seulement 12 à 18 % des incidents de sécurité et des quasi-accidents qu'ils observent (Sciences de la sécurité, 2020).
• 64 % des signalements d'incidents liés à la fabrication d'aliments attribuent la cause première à une « erreur humaine », qui n'est pas une cause fondamentale pouvant donner lieu à une action (IJOSE, 2022).
• Le signalement des incidents permet de saisir les indicateurs de retard. La prévention nécessite des indicateurs avancés : quasi-incidents, observations comportementales et conditions précurseurs.
• La capture du signal en temps réel donne aux équipes d'ESS les renseignements prédictifs que les rapports d'incident ne peuvent pas fournir.

L'essentiel

Les systèmes de signalement des incidents indiquent aux équipes d'ESS ce qui a déjà mal tourné. Ils ne disent pas aux équipes EHS ce qui est sur le point de mal tourner. Les organisations qui franchissent le seuil de rendement en matière de sécurité sont celles qui passent de la documentation des blessures à la capture des signaux qui les prédisent.

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Sources

Bureau of Labor Statistics des États-Unis. (2023). Accidents du travail et maladies professionnelles dans la fabrication des aliments, 2013-2023. Programme BLS sur les blessures, les maladies et les décès.

Probst, T.M., et Graso, M. (2020). Sous-déclaration des incidents liés à la salubrité dans la fabrication des aliments. Sciences de la sécurité, 128, 104-763.

Kongsvik, T., Fenstad, J., & Wendelborg, C. (2022). Tendances d'attribution des causes profondes dans les rapports d'incidents liés à la fabrication des aliments. Revue internationale de sécurité et d'ergonomie au travail, 28 (1), 512-525.

Wachter, J.K., et Yorio, P.L. (2021). Indicateurs avancés et indicateurs à la traîne de la salubrité de la fabrication des aliments. Journal de recherche sur la sécurité, 78, 282-293.