Un rappel d'aliments est l'événement le plus important qu'une entreprise alimentaire puisse connaître. Le coût financier s'élève en moyenne à 10 millions de dollars. L'atteinte à la réputation peut durer des années. Et l'enquête qui suit détermine si l'organisation identifie la véritable cause profonde ou s'il s'agit simplement de patcher le symptôme visible.

La plupart des enquêtes sur les rappels échouent avant de produire leur première constatation. Ils échouent parce que les données dont ils ont besoin n'ont jamais été saisies.

L'enquête commence par une lacune dans les données

Une étude de 2021 publiée dans Food Control a analysé 73 enquêtes de rappel d'aliments en Amérique du Nord et a révélé que 61 % des enquêtes n'ont pas permis d'identifier une cause profonde définitive. Dans ces cas, la conclusion la plus courante était la « cause probable » fondée sur des preuves circonstancielles et des entrevues plutôt que sur des données opérationnelles documentées.

L'étude a identifié le principal obstacle : l'absence de registres opérationnels au niveau des quarts de travail pour la période de production en question. Les registres de surveillance HACCP et les registres CCP étaient disponibles dans pratiquement tous les cas. Ce qui manquait, c'était l'information contextuelle qui relie une lecture du CCP à la réalité opérationnelle : ce qui se passait sur la ligne à ce moment-là, qui travaillait, quelles conditions existaient et quelles observations, le cas échéant, ont été faites par le personnel de première ligne.

Pourquoi les registres normalisés ne suffisent pas

Les enquêtes sur les rappels nécessitent un type précis de renseignements que les registres normalisés de salubrité des aliments ne fournissent pas. Ils ont besoin d'un récit du changement : la séquence des événements, les décisions humaines et les conditions opérationnelles qui ont créé le chemin entre les opérations normales et la contamination du produit.

Les registres normalisés fournissent des points de données : températures, heures, signatures. Ils ne fournissent pas le tissu conjonctif entre ces points de données. Un registre de température indique qu'un CCP était en conformité à 10 h et à 11 h. Il ne montre pas qu'entre ces lectures, un arrêt de ligne s'est produit, qu'un changement de produit a été accéléré et qu'une étape de nettoyage a été abrégée pour compenser le temps perdu.

Les recherches menées par Charles Perrow, auteur de Normal Accidents (Princeton University Press, 1984), ont établi que dans les systèmes complexes et étroitement couplés, les incidents résultent d'interactions inattendues entre des composants qui se trouvaient individuellement dans les paramètres normaux. Dans le secteur de la fabrication des aliments, cela signifie qu'un rappel peut provenir d'une combinaison d'événements qui étaient chacun, individuellement, conformes. L'enquête doit voir la combinaison, et non seulement les lectures individuelles.

Trois types d'échec de l'enquête

Un transformateur de produits laitiers lance un rappel après avoir détecté des salmonelles dans le produit fini. L'équipe d'enquête examine tous les dossiers du CCP, les registres d'assainissement et les résultats de la surveillance environnementale. Tout semble conforme. Après trois semaines, ils identifient une cause probable : un panneau d'accès temporaire pour la maintenance qui n'a pas été correctement scellé après une réparation pendant le quart de nuit. La réparation a été consignée dans le système de maintenance. Le rescellement incomplet n'a été documenté nulle part. L'enquête réussit uniquement parce que le technicien de maintenance, toujours employé, se souvient de l'événement. S'il avait quitté l'entreprise, la cause fondamentale resterait inconnue.

Un fabricant de collations rappelle le produit pour du lait non déclaré. Le plan de gestion des allergènes et les registres de changement indiquent une conformité totale. La cause fondamentale, identifiée après 12 jours : un fournisseur a reformulé un ingrédient sans mettre à jour la déclaration d'allergène. L'équipe d'achat a reçu la spécification mise à jour, mais elle a été déposée sans renvoi par rapport au plan de gestion des allergènes. L'écart entre les systèmes d'achat et de salubrité des aliments était invisible dans les registres normalisés.

Une cuisine centrale rappelle les repas préparés après plusieurs rapports de maladie. Les registres environnementaux et de production sont examinés pour la semaine en question. L'AQ indique qu'un lot d'ingrédients précis a été utilisé pendant un quart de travail qui a également connu une anomalie de réfrigération. Mais les notes de transfert de quart pour cette période sont rares : « toutes normales » pour deux des trois quarts de travail. Les entrevues avec les superviseurs de quart de travail, menées deux semaines après l'événement, donnent lieu à des comptes contradictoires. L'enquête se termine par une détermination de la cause probable, mais ne peut confirmer le mécanisme exact.

Bâtir des opérations prêtes à l'enquête

Les organisations qui résolvent les enquêtes de rappel le plus rapidement ne sont pas celles qui ont des équipes d'assurance qualité plus importantes ou des laboratoires plus sophistiqués. Ce sont eux qui ont saisi les données les plus riches sur les niveaux de travail au cours de la période de production en question.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau crée la piste de données prête à l'enquête exigée par les scénarios de rappel. Chaque quart de travail génère des registres structurés des observations, des écarts, des quasi-incidents, de l'état de l'équipement, du contexte de dotation et des détails sur le transfert. Lorsqu'une enquête sur un rappel commence, l'équipe ne commence pas par une lacune dans les données. Ils commencent par un récit complet au niveau du quart de travail qui montre exactement ce qui s'est passé, quand et dans quel contexte opérationnel.

Principaux points à retenir

• 61 % des enquêtes sur les rappels d'aliments ne permettent pas d'identifier une cause profonde définitive (Food Control, 2021).
• Le principal obstacle est l'absence de registres opérationnels au niveau des quarts de travail de la période de production en question.
• Les registres normalisés de CCP et de surveillance fournissent des points de données, mais pas le récit opérationnel nécessaire à l'analyse des causes profondes.
• Les incidents dans des systèmes complexes résultent d'interactions inattendues entre des composants conformes individuellement (Perrow, 1984).
• La vitesse et la précision de l'enquête dépendent de la richesse des données sur les niveaux de travail saisies pendant la production.

L'essentiel

Une enquête de rappel ne peut trouver que des réponses documentées. Si le contexte du niveau de travail n'a jamais été capturé, l'enquête permet de résoudre un casse-tête comportant des pièces manquantes. Le moment de créer des données prêtes pour l'enquête n'est pas postérieur au rappel. C'est pendant chaque quart de travail.

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Sources

Bientôt, J.M., & Manning, L. (2021). Détermination de la cause profonde dans les enquêtes sur les rappels d'aliments. Contrôle des aliments, 126, 108-041.

Perrow, C. (1984). Accidents normaux : Vivre avec des technologies à haut risque Presses de l'Université de Princeton.

Association des marques de consommation. (2020). Capturer les coûts de rappel : Mesure et recouvrement des pertes.