Toutes les 8 à 12 heures, quelque chose de remarquable se produit dans les opérations alimentaires. Toute la connaissance opérationnelle du quart de travail sortant, y compris ce qui a fonctionné, ce qui a échoué, ce qui est toujours à risque et ce qui nécessite une attention particulière, doit être transférée à une toute nouvelle équipe. Dans la plupart des opérations, ce transfert se fait au moyen d'une conversation verbale de 5 minutes, de quelques notes griffonnées ou d'un carnet de travail générique indiquant « tout ce qui est normal ».

Le transfert de postes est l'échange d'information le plus important en matière de salubrité des aliments. Et dans la plupart des opérations, c'est le moins structuré.

L'écart de transfert

Une étude publiée en 2020 dans l'International Journal of Industrial Ergonomics a analysé les pratiques de transfert de postes dans 34 installations de fabrication de produits alimentaires et a révélé que le transfert moyen durait 7 minutes et ne couvrait que 38 % des informations pertinentes sur le plan opérationnel provenant du quart de travail sortant. Éléments critiques les plus susceptibles d'être omis : anomalies d'équipement qui avaient été temporairement résolues (omises dans 71 % des transferts), manquements de justesse qui n'ont pas entraîné d'écarts formels (omis dans 84 %) et mesures correctives en attente qui étaient en cours mais non terminées (omises dans 52 %).

L'étude a également révélé que la qualité du transfert s'est dégradée de manière significative dans trois conditions : lorsque le quart de travail sortant a mis fin aux heures supplémentaires (l'information sur le transfert a diminué de 45 %), lorsque le fil de travail entrant était différent du plomb habituel (baisse de 33 %) et lorsque le transfert a eu lieu pendant une transition de production (baisse de 28 %).

Pourquoi les transferts échouent

Les transferts de quarts de travail échouent pour les mêmes raisons cognitives que tous les transferts verbaux d'information échouent. Le responsable de quart sortant doit se souvenir des événements survenus au cours des 8 à 12 dernières heures, hiérarchiser ceux qui sont pertinents, les communiquer verbalement dans un délai court et espérer que le responsable entrant absorbe et conserve l'information.

La recherche sur le transfert de renseignements verbaux dans les soins de santé (BMJ Quality and Safety, 2019) a révélé que les bénéficiaires de transferts verbaux ne conservent que 40 à 50 % de l'information communiquée. Dans les environnements bruyants et à tempo élevé comme les planchers de production alimentaire, les taux de rétention sont probablement plus faibles.

De plus, l'évaluation par le responsable sortant de « ce qui compte » est biaisée par la récence et l'importance. Les événements de la première heure du quart de travail sont moins susceptibles d'être communiqués que les événements de la dernière heure. Les événements qui ont été résolus sont moins susceptibles d'être mentionnés que les questions non résolues. Et les quasi-incidents, qui représentent l'information prédictive la plus précieuse, ne sont presque jamais communiqués parce qu'ils se sentent résolus.

Trois échecs de transfert et leurs conséquences

Dans une usine de transformation des produits laitiers, le quart de jour a connu une défaillance du système CIP de 30 minutes sur la canalisation 2. Le problème a été résolu par la maintenance. Le responsable du quart de jour l'a mentionné lors du transfert, mais l'a décrit comme étant « fixe ». La sonde de quart de nuit n'a pas vérifié la réparation. Pendant le fonctionnement de nuit, le système CIP a de nouveau mal fonctionné sur la même ligne, cette fois au cours d'un cycle de nettoyage actif. Le produit de l'essai subséquent a été contaminé en raison d'un assainissement incomplet.

Dans une cuisine centrale, le quart de travail de l'après-midi a reçu une livraison de poulet cru qui est arrivé à 39F au lieu des 33-35F habituels. Le superviseur destinataire a accepté la livraison parce que 39F se situait dans la fourchette acceptable. Il s'est fait une note pour en parler au quart de travail du soir. Au moment de la remise, il a oublié. Le quart de travail du soir utilisait le poulet dans une recette qui nécessitait un refroidissement rapide. La température de départ plus élevée signifiait que le produit n'a pas refroidi à 40 °F dans le délai de 4 heures requis. L'écart a été détecté au cours de l'examen de l'assurance qualité du quart de travail du matin, 14 heures plus tard.

Dans une boulangerie, le quart de travail du matin devait remplacer un fournisseur de farine en raison d'un retard dans la chaîne d'approvisionnement. La substitution a été approuvée par l'AQ et les spécifications des ingrédients ont été vérifiées. Au cours du transfert, le responsable sortant a mentionné la substitution, mais n'a pas précisé quelles lignes ou produits étaient touchés. Le quart de travail de l'après-midi a utilisé la farine de substitution sur une ligne qui produisait un produit avec une tolérance de formulation différente. Le produit qui en a résulté n'a pas été conforme aux spécifications de qualité et a été retravaillé.

Structurer le transfert

Le transfert efficace des postes exige deux choses : que les renseignements du quart sortant soient saisis en temps réel tout au long du quart de travail, et que le quart entrant ait un accès structuré à ces renseignements avant de commencer à travailler.

La plateforme Shift Intelligence de Nurau élimine l'écart de transfert en capturant les observations, les écarts et les notes opérationnelles tout au long du quart de travail en temps réel. Lorsque le quart de travail entrant commence, ils disposent d'un dossier structuré qui comprend tous les signaux pertinents du quart de travail précédent : ce qui s'est passé, ce qui a été résolu, ce qui est en attente et ce qui nécessite une attention particulière. Le transfert ne dépend plus de la mémoire du responsable sortant ou de la qualité d'une conversation verbale de 7 minutes.

Principaux points à retenir

• Le transfert moyen de postes dans le secteur de la fabrication de produits alimentaires ne couvre que 38 % de l'information pertinente sur le plan opérationnel (IJIE, 2020).
• Les quasi-incidents sont omis dans 84 % des transferts de quarts de travail. Les anomalies d'équipement sont omises dans 71 %.
• Les destinataires de transferts verbaux ne conservent que 40 à 50 % de l'information communiquée (BMJ Quality and Safety, 2019).
• La qualité du transfert se dégrade considérablement pendant les heures supplémentaires, avec des pistes inconnues et pendant les transitions de production.
• Les enregistrements de quarts de travail structurés en temps réel éliminent la dépendance à la mémoire et au transfert verbal pour les informations critiques.

L'essentiel

Le maillon faible de votre système de salubrité des aliments n'est pas votre plan HACCP ou votre programme de formation. Il s'agit des sept minutes entre les quarts de travail au cours desquelles des renseignements critiques sont transférés ou perdus. Les organisations ayant le moins d'incidents répétés et le moins de défaillances liées au quart de travail sont celles qui ont retiré le transfert de la mémoire humaine et l'ont intégré dans un système structuré en temps réel.

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Sources

Parke, M.R., & Seo, M.G. (2020). Transférer les pratiques de transfert de données et le transfert de l'information dans le secteur de la fabrication des aliments. Revue internationale d'ergonomie industrielle, 78, 102-981.

Halbach, T., Dahl, Y., & Giessing, L. (2019). Conservation de l'information sur le transfert verbal dans les milieux cliniques et industriels. BMJ Qualité et sécurité, 28 (5), 404-412.